maintenance gas dan uap

MAKALAH MAINTENANCE GAS & UDARA Oleh : Irwan Efendy Iswadi Khaidir Mardiansyah Moh. Misbah Prayuda Rita Octavia Rusmin rani Rusyidi Kurniadi Sondang Purba POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI 2012 PENDAHULUAN Saat ini anestesi inhalasi sangat populer oleh karena adanya kemudahan dalam tatalaksananya dan juga kemampuan untuk memonitor efek yang ditimbulkan secara langsung oleh pemberian obat-obatan anestesi tersebut. Obat anestesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O. kemudian menyusul, eter, kloroform, etil-klorida,etilen, siklo-propan, trikloro-etilen, iso-propenil-vinil-eter, propenil-metil-eter,fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran dansevofluran.Dalam dunia modern, anestetik inhalasi yang umum digunakan untuk praktek klinik ialah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran dan sevofluran. Obat-obat lain ditinggalkan, karena efek sampingnya yang tidak dikehendaki misalnya: 1. Eter :kebakaran, peledakan, sekresi bronkus berlebihan, mual muntah,kerusakanhepar, baunya merangsang. 2. Kloroform :aritmia, kerusakan hepar 3. Etil-klorida :kebakaran, peledakan, depresi jantung, indeks terapi sempit, dirusak kapur soda. 4. Triklor-etilen :dirusak kapur soda, bradi-aritmia, mutagenik? 5. Metoksifluan :toksis terhadap ginjal, kerusakan hepar dan kebakaran. Saat ini obat anestesi inhalasi generasi baru yang mempunyai kelebihandibandingkan pendahulu-pendahulunya adalah sevofluran. Obat ini memiliki onset kerja(induksi anestesi) yang cepat dan pemulihan dari pengaruh anestesi yang juga cepat,sehingga saat ini banyak dipilih DAFTAR ISI ANESTESI INHALASI Obat anesteai inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Mekanisme kerja obat anestesi inhalasi sangat rumit masih merupakan misteri dalam farmakologi modern. Pemberian anestetik inhalasi melalui pernafasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik daklam dunia anestesiologi. Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi ditetukan oleh sifat fisiknya: 1. Ambilan oleh paru 2. Difusi gas dari paru ke darah 3. Distribusi oleh darah ke otak dan organ lainnya Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalahfaktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat padayang larut. Kadar alveolus minimal ( KAM ) atau MAC (minimum alveolar concentration) ialah kadar minimal zat tersebut dalam alveolus pada tekanan satu atmosfir yang diperlukan untuk mencegah gerakan pada 50% pasien yang dilakukan insisi standar. Pada umumnya immobilisasi tercapai pada 95 % pasien, jika kadarnya dinaikkan diatas 30 % nilai KAM. Dalam keadaan seimbang, tekanan parsial zat anestetik dalam alveolisama dengan tekanan zat dalam darah dan otak tempat kerja obat. Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh: 1.Konsentrasi inspirasi Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh, makaambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inpirasi sama dengan alveoli. Halini dalam praktek tak pernah terjadi. Induksi makin cepat kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tak terjadi depresi napas atau kejang laring. Induksimakin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas kedua). 2. Ventilasi alveolar Ventilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dansebaliknya. 3. Koefisien darah/gas Makin tinggi angkanya, makin cepat larut dalam darah, makin rendahkonsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya 4.Curah jantung atau aliran darah paru Makin tinggi curah jantung makin cepat uap diambil 5. Hubungan ventilasi perfusi Gangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. Jumlah uapdalam mesin anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya, karenasebagian uap tersebut hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke atmosfir sekitar sebelum mencapai pernafasan. ELIMINASI Sebagian besar gas anestesi dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru. Sebagian lagi dimetabolisir oleh hepar dengan sistem oksidasi sitokrom P450. Sisa metabolism yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal. N2O N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monooksida) diperolehdengan memanaskan amonium nitrat sampai 240ºC. NH4NO3 --240 ºC ---- 2H2O + N2O N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini dikemas dalam bentuk cair dalamsilinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter dengan tekanan 750 psi atau 50 atm. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestesi lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli,sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit. HALOTAN Halotan (fluotan) bukan turunan eter, melainkan turunan etan. Baunya yang enak dan tidak merangsang jalan napas, maka sering digunakan sebagai induksi anestesi kombinasi dengan N2O. Halotan harus disimpan dalam botol gelap (coklat tua) supaya tidak dirusak oleh cahaya dan diawetkan oleh timol 0,01%. Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi, asalkan anestesinyacukup dalam, stabil dan sebelum tindakan dierikan analgesi semprot lidokain 4% atau10% sekitar faring laring. Setelah beberapa menit lidokain kerja, umumnya laringoskop intubasi dapat dikerjakan dengan mudah, karena relaksasi otot cukup baik. Pada napas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada napas Kendali sektar 0,5-1 vol% yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai untuk bedah otak. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis,depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada indikasi kontra. Kombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan disritmia, sehingga penggunaan adrenalin harus dibatasi. Adrenalin dianjurkan dengan pengenceran1:200.000 (5 μg/kg). Pada bedah sesar, halotan dibatasi maksimal 1 vol%, karena relaksasi uterus akan menimbulkan perdarahan. Halotan menghambat pelepasan insulin, meninggikankadar gula darah. Kira-kira 20% halotan dimetabolisir terutama di hepar secara oksidatif menjadikomponen bromin, klorin, dan asam trikloro asetat. Secara reduktif menjadi komponen fluorida dan produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Metabolisme reduktif ini menyebabkan hepar kerja keras, sehingga merupakan indikasi kontra pada penderita gangguan hepar, pernah dapat halotan dalam waktu kurang tiga bulan atau pasien kegemukan. Pasca pemberian halotan sering menyebabkan pasien menggigil. ENFLURAN Enfluran (etran, aliran) merupakan halogenisasi eter dan cepat populer setelah ada kecurigaan gangguan fungsi hepar oleh halotan pada penggunaan berulang. Pada EEG menunjukkan tanda-tanda epileptik, apalagi disertai hipokapnia, karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan riwayat epilepsi, walaupun ada yang beranggapan bukan indikasi kontra untuk dipakai pada kasus dengan riwayat epilepsi. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman 3 kali dibanding halotan. Enfluran yang dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Sisanya dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli. Induksi dan pulih dari anestesia lebih cepat dibanding halotan. Vasodilatasi serebral antara halotan dan isofluran. Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, depresi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding halotan. ISOFLURAN Isofluran (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. Isofluran dengan konsentrasi > 1% terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangisampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran. DESFLURAN Desfluran (suprane) merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan dengan anestetik volatil lainnya, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC-6). Titik didihnya mendekati suhu ruangan (23.5ºC). potensinya rendah (MAC 6.0%). Ia bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depres napasnya seperti isofluran dan etran. Desfluran merangsang jalan napas atas, sehingga tidak digunakanuntuk induksi anestesia. SEVOFLURAN Sevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang mnyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia. PERBEDAAN ANESTETIK INHALASI Perbandingan anestetik inhalasi baik secara fisik-kimia maupun secara klinik farmakologi dapat dilihat pada tabel 1 dan tabel 2. Tabel 1. fisik dan kimia anestetik inhalasi Anestetik inhalasi N2O Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran Berat molekul 44 197 184 184 168 200 Titik didih(ºC) -68 50-50.2 56.6 48.5 22.8-23.5 58.5 Tekanan Uap(mmHg20 ºC) 5200 243-244 172-174.5 238-240 669-673 160-170 Bau Manis Organic Eter Eter Eter Eter Turunan eter Bukan Bukan Ya Ya Ya Ya Pengawet - Perlu Ya Ya Ya Ya Koef partisi darah/gas 0.74 2.4 1.9 1.4 0.42 0.65 Dengan kapur soda 40 ºC Stabil Stabil Stabil Stabil Stabil Tidak MAC (KAM) 37 ºC usia 30-55 104-105 0.75 1.63-1.67 1.15-1.20 6.0-6.6 1.80-2.0 tahun keatas 760 mmHg Tabel 2. Farmakologi klinik anestetik inhalasi N2O Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran Kardiovaskuler TB↑↓ Tekanan darah TB ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ Laju nadi TB ↓ ↑ ↑ TB atau ↑ TB Tahanan vaskuler TB TB ↓ ↓↓ ↓ Curah jantung TB ↓ ↓↓ TB TB↓ ↓ Respirasi Volume tidal ↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ Laju napas ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ PaCO2 Istirahat TB ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ ’Challenge’ ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Serebral Aliran darah ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Tekanan intracranial ↑ ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ Laju metabolisme ↑ ↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ’Seizure’ ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Blokade Pelumpuh otot non-depol ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ Ginjal Aliran darah ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ Laju filtrasi ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ? ? Glomerulus ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ? ? Output urin ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓??↓?? Hepar Aliran darah ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ Metabolisme 0.004%15-20%2-5%0.2%<0.1%2-3% MESIN DAN PERALATAN ANESTESI Fungsi mesin anestesi adalah menyalurkan gas atau campuran gas anestetik yangaman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuangsisa campuran gas dari pasien. Rangkaian mesin anestesi sangat banyak ragamnya,mulai dari yang sangat sederhana sampai yang diatur oleh komputer. Mesin yang amandan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan berikut: 1.Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis tepat 2.Ruang rugi minimal 3.Mengeluarkan CO2 dengan efisien 4.Bertekanan rendah 5.Kelembaban terjaga dengan baik 6.Penggunaannya sangat mudah dan aman. Mesin anestetik adalah teman akrab anestetis atau anestesiologist yang harus selalusiap pakai, kalau akan dipergunakan. Mesin aestetik modern dilengkapi langsungdengan ventilator mekanik alat pantau.Komponen dasar mesin anestetik terdiri dari: 1.Sumber O2, N2O dan udara tekan. 2.Alat pantau tekanan gas. 3.Katup penurun tekanan gas. 4.Meter aliran gas. 5.Satu aau lebih penguap cairan anestetik. 6.Lubang keluar campuran gas. 7.Kendali O2 darurat. Sumber O2 dan N2O dapat tersedia secara individual menjadi satu-kesatuan mesin anestetik atau dari sentral melalui pipa-pipa. Rumah sakit besar biasanya menyediakan O2, N2O dan udara tekan secara sentral untukldisalurkan ke kamar bedah sentral, kamar Bedah rawat jalan, ruang obstetridan lain-lainya.-Alat pantau tekanan gas untuk mengetahuhi tekanan gas pasok. Kalauekanan gas O2 berkurang maka akan ada bunyi tanda bahaya.-Katup penurun tekanan gas untuk menurunkan tekanan gas pasok yangmasih tinggi, sesuai karakteristik mesin anestesi.-Meter aliran gas dari tabung kaca untuk mengatur aliran gas setiap menitnya.-Penguap cairan anestetik dapat tersedia satu, dua, tiga sampai empat.-Lubang keluar campuran gasbiasanya berdiameter standar.-Kendali O2 darurat untuk kadaan darurau yang dapat mengalirkan O2 murnisampai 35-37 liter/menit tanpa melalui meter aliran gas. Tabung gas dan tambahannya dan penguap diberi warna khusus untuk mnghindarikecelakaan yang mungkin timbul. Kode warna yang telah disepakati ialah sepertitabel 3. Tabel 3. kode warna internasional Oksigen N2OU dara CO2Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran Putih biru Putih-hitam Abu-abu merah jingga ungu biru kuning USA : hijau, kuning Mesin anestesi sebelum digunakan harus diperiksa apakah berfungsi baik atau tidak. Beberapa petunjuk dibawah ini perlu diperhatikan: 1. Periksa mesin dan peralatan kaitannya secara visual apakah ada kerusakan atautidak, apakah rangkaian sambungannya sudah benar. 2. Periksa alat penguap apakah sudah terisi obat dan penutupnya tidak longgar atau bocor. 3. periksa apakah sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar 4. periksa meter aliran gas apakah berfungsi baik. 5. pariksa aliran gas O2 dan N2O. SISTEM ATAU SIRKUIT ANESTESI Sistem penghantar gas atau sistem anestesia atau sirkuit anestesia ialah alatyang bukan saja menghantarkkan gas atau uap anestetik dan oksigen dari mesin ke jalannapas atau pasien, tetapi juga harus sanggup membuang CO2 dengan mendorongnyadengan aliran gas segar atau dengan mengisapnya dengan kapur soda.Sirkuit anestesi umumnya terdiri dari: 1. Sungkup muka, sungkup laring atau pipa trakea. 2. Katup ekspirasi dengan per atau pegas. 3. Pipa ombak, pipa cadang. Bahan karet hitam atau plastik transparan anti statik,anti tertekuk. 4. Kantong cadang. 5. Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2. untuk mencegah terjadinya barotrauma akibat naiknya tekanan gas yang mendadak tinggi, katup membatasitakanan sampai 50 cmH2O. Sirkuit anestesi yang populer sampai saat ini ialah sirkuit lingkar (circle system),sirkuit magill, sirkuit Bain dan sistem pipa T atau pipa Y dari Ayre. SISTEM INSUFLASI Sistem ini diartikan sebagai penghembusan gas anestetik dengan sungkup mukamelalui salah satu sistem ke wajah pasien tanpa menyetuhnya. Biasanya dikerjakan pada bayi atau anak kecil yang takut disuntik atau pada mereka yang sedang tidur supaya tidak terbangun (induksi mencuri), Steal induction Untuk mnghindari penumpukan gas CO2, aliran gas harus cukup tinggi sekitar 8-10 liter/menit. Sistem inimencemari udara sekitarnya.Ada yang mengartikan, bahwa sistem ini adalah penghembusan campuran gasanestetik melalui lubang hidung dengan menggunakan pipa nasofaring. Seperti mealuisungkup, aliran campuran gas juga harus tinggi sekitar 8-10 liter/menit. TATALAKSANA ANESTESI UMUM INHALASI SUNGKUP MUKA Indikasi: 1. Pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh dan berlangsungsingkat dengan posisi terlentang, tanpa membuka rongga perut. 2. Keadaan umum pasien cukup baik (status fisik I atau II). 3. lambung dalam keadaan kosong Indikasi kontra: 1. Operasi di daerah kepala dan jalan napas. 2. Operasi dengan posisi miring atau tertelungkup. Tatalaksana: a. pasien telah disiapkan sesuai dengan pedoman b. pasang alat pantau yang diperlukan 3. Siapkan alat-alat dan obat resusitasi 4. Siapkan mesin anestesi dengan sistem sirkuitnya dan gas anestesi yangdigunakannya 5. Induksi dengan pentothal atau dengan obat hipnotik yang lain 6. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi 7. Awasi pola napas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan napas bantuan intermiten secara sinkron sesuai dengan irama napas pasien 8. Pantau denyut nadi dan tekanan darah 9. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anestesi inhalasi dan berikan oksigen 100% (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.Penyulit: sehubungan dengan efek samping obat dan risiko sumbatan jalan napas atas. kombinasi obat anestesi inhalasi: 1. N2O + halotan atau 2. N2O + enfluran atau 3. N2O + isofluran atau4.N2O + sevofluran. DAFTAR PUSTAKA Latief S A, Suryadi K A, Dachlan M R,. Anestetik Inhalasi dalam buku:Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi kedua, hal 48-64, penerbit BagianAnestesiologi dan Terapi Intensif FKUI , Jakarta, 2002. Joenoerham J, Latief S A, Anestesi Umum dalam buku : Anestesiologi,editor: Muhiman M, Thaib R M, Sunatrio S, Dahlan R, hal 93-102,Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI Jakarta, 1989. Mangku G, Diktat Kumpulan Kuliah Buku I, penerbit BagianAnestesiologi dan Reanimasi FK UNUD, hal 74-84, Denpasar, 2002. 4.Mangku G, Anestesi Inhalasi dalam buku Standar Pelayanan danTatalaksana Anestesia-Analgesia dan Terapi Intensif, hal 28, penerbitBagian Anestesiologi dan Reanimasi FK UNUD/RSUP SanglahDenpasar, 2000. 5.Barash P G, Cullen B F, Stoelting R K, Inhalation Anesthesia on:Clinical Anesthesia, 2002.