Rabu, 17 Oktober 2012

cvc

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN


2.1  Kateterisasi vena sentral
2.1.1  Definisi:
Kateter  vena  sentral  adalah  sebuah  kateter  yang  ditempatkan  kedalam
vena  besar  di  leher  (vena  jugular  interna  atau  vena  jugular  eksterna),
dada  (vena  subclavian),  lengan  (vena  basilica)  atau  paha  (vena
femoralis).
11
2.1.2  Indikasi
11
:
a.  Monitoring Tekanan Vena sentral (central venous pressure,CVP) 
b.  Pemberian antibiotic intravena jangka‐panjang
c.  Pemberian nutrisi parenteral jangka‐panjang
d.  Kemoterapi
e.  Pemberian obat yang cenderung menyebabkan phlebitis dalam  vena
perifer (caustic), seperti:
•  Calcium chloride
•  Chemotherapy
•  Hypertonic saline
•  Potassium Chloride
•  Amiodarone
f.  Plasmapheresis
g.  Dialysis
h.  Transfusi darah berulang
Universitas Sumatera Utarai.  Kebutuhan akan akses intravena yang berulang atau terus menerus
j.  Kebutuhan  akan  therapy  intravena  saat  akses  vena  perifer  tidak
dimungkinkan
•  Darah
•  Obat‐obatan
•  Rehidrasi

                          
2.1.3  Komplikasi
a.  Pneumothorax
Terjadi pada keteter yang ditempatkan di dada; insiden tertinggi dijumpai
pada  keterisasi  vena  subclavia. Pada   kateterisaasi  vena  jugular  interna,
resiko peneumotorax dapat diminimalisir dengan penggunaan bangtuan
bimbingan ultrasound.
11,12
b.  Infeksi
Semua  kateter  dapat  memasukkan  bakteri  kedalam  aliran
darah.mekanisme  infeksi  dapat  berupa  infeksi  local  saat  insersi,yang
masuk kedalam kateter atau kolonisasi yang diikuti oleh infeksi lewat rute
intralumen atau hematogen.
Bila  dijumpai  adanya  tanda‐tanda  infeksi  maka  dilakukan  kultur  darah
yang diambil dari kateter dan vena. Jika kultur bakteri  dari kateter  lebih
cepat (> 2 jam) dari vena, maka sumber infeksi adalah kateter.
The  Institute  for  Healthcare  Improvement  merekomendasikan  lima
langkah untuk mengurangi infeksi kateterisasi vena sentral yaitu: 
Universitas Sumatera Utara•  Kebersihan tangan, 
•  Taat pada langkah‐langkah tindakan pencegahan, 
•  Antiseptic chlorhexidine, 
•  Pemilihan tempat kateterisasi
•  Melepas kateter secepatnya bila tidak dibutuhkan lagi
c.  Chylothorax
d.  Hemothorax
e.  Thrombosis
f.  Arterial puncture
g.  Malposition
h.  Arrhythmia , jika kawat menyentuh endokardium11,12


              
2.2  Tekanan vena sentral
2.2.1   Definisi
Tekanan  vena  sentral  (Central  venous  pressure,  CVP)  adalah  tekanan
intravaskular  didalam  vena  cava  torakal.  Tekanan  vena  sentral
menggambarkan banyaknya darah yang kembali ke dalam  jantung dan
kemampuan  jantung  untuk memompa  darah  kedalam  sistem  arterial.
Perkiraan yang baik dari tekanan atrium kanan, yang mana merupakan
faktor  yang menentukan  dari  volume  akhir  diastolik  ventrikel  kanan11
.

Tekanan  vena  sentral  menggambarkan  keseimbangan  antara  volume
intravaskular,  venous  capacitance,  dan  fungsi  ventrikel  kanan5
.
Pengukuran CVP sering digunakan sebagai panduan untuk  menentukan
status  volume  pasien  dan  kebutuhan  cairan  dan  untuk  memeriksa
adanya tamponade4

2.2.2 Indikasi pengukuran CVP:
Universitas Sumatera Utaraƒ  Kegagalan sirkulasi akut
ƒ  Antisipasi transfusi darah massif untuk terapi penggantian cairan
ƒ  Penggantian cairan yang hati‐hati pada pasien dengan gangguan jantung
ƒ  Curiga adanya tamponade13

 2.2.3 Interpretasi pengukuran tekanan vena sentral
4
:
•  Rendah  : < 6 cm H2O
•  Normal  : 6 sampai 12 cm H2O
•  Tinggi   : > 12 cm H2O 
2.2.4 Faktor‐faktor yang mempengaruhi pengukuran tekanan vena sentral
13
:
•  Volume darah vena sentral
ƒ  Venous return/cardiac output
ƒ  Volume darah total
ƒ  Tonus vaskuler regional

•  Pemenuhan kompartemen sentral
ƒ  Tonus vaskuler
ƒ  Pemenuhan ventrikel kanan
ƒ  Penyakit myokard
ƒ  Penyakit perikard
ƒ  Tamponade
•  Penyakit katup trikuspid
ƒ  Stenosis
Universitas Sumatera Utaraƒ  Regurgitasi
•  Ritme jantung
ƒ  Ritme junctional
ƒ  Fibrilasi atrium
ƒ  Disosiasi atrioventrikular
•  Level transducer
ƒ  Posisi pasien
•  Tekanan intrathorakal
ƒ  Respirasi
ƒ  Intermittent positive‐presure ventilation
ƒ  Positive end‐expiratory pressure
ƒ  Tension pneumothorax
2.3  Mekanisme Frank‐Starling
Adalah  kemampuan  jantung  untuk  merubah  tenaga  kontraksi  dan  volume
sekuncup  sebagai  respon  terhadap  perubahan  ‘venous  return’.  Jika  jantung  terisi
darah  yang  lebih  banyak  dari  biasanya,  hal  ini menyebabkan  peningkatan  beban
serabut otot  jantung. Peregangan  serat otot  akan menyebabkan  kontraksi dengan
meningkatnya  afinitas  troponin  C  ke  kalsium, menyebabkab  panambahan  jumlah
jembatan  actin‐myosin  dalam  serat  otot.  Regangan  otot  jantung  berhubungan
dengan  volume diastolik akhir dari  ventrikel  kiri dan  kanan12
. Makin besar  volume
darah yang masuk ke  jantung selama diastolic  (volume akhir diastolik) makin besar
volume  darah  yang  di  keluarkan  selama  kontraksi  sistolik  (volume  sekuncup)  dan
sebaliknya11
.
2.4 Fluid challenge4

Universitas Sumatera UtaraMonitoring  tekanan  vena  sentral  merupakan  panduan  yang  sangat
membantu untuk terapi cairan. Pengukuran tekanan vena sentral menunjukkan
kapabilitas  jantung  kanan  untuk menerima  beban  cairan  tambahan.  Dijumpai
beberapa  variasi  dari metode  fluid  challenge  namun  secara  umum  50  sampai
200 mL  crystalloid  diberikan  secara  sekuen,  dan  diukur  tingkat  tekanan  vena
sentral setelah 10 menit pemberian cairan.
•  CVP awal diukur
•  Cairan  diberikan  dengan  kecepatan  20 mL/menit  selang  periode  10
menit 
•  Pembacaan dilakukan tiap 10 menit
•  Jika  CVP  >  5  cmH2O  diatas  penilaian  awal  maka  fluid
challenge  dihentikan,  diasumsikan  bahwa  ventrikel  kanan
tidak mampu menerima tambahan beban cairan
•  Peningkatan  antara  3  dan  5  cmH2O  diatas  penilaian  awal
mempunyai  arti  yang  kurang  tegas  (equivocal)  sehingga
pengukuran dilakukan lagi setelah 30 menit.
•  Peningkatan < 2 cmH2O diatas penilaian awal menunjukkan
adanya deplesi volume.
•  Fluid  challenge  diulang  sampai  dijumpai  adanya  ekspansi  volume
yang adekuat.
•  Fluid challenge dihentikan segera jika dijumpai tanda‐tanda syok atau
adanya tanda‐tanda ketidakmampuan jantung.






2.5 Tekanan Intraokuli
Universitas Sumatera UtaraTekanan  intra okuli adalah sautu tekanan pada bola mata yang diakibatkan dari
adanya kecepatan produksi aquos humor, tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata
dan tekanan vena episklera.
 16
 
Nilai normal tekanan intra okuli 11‐ 21 mmHg ( rata‐rata 16 ± 2,5 mmHg ).
16





                      Gambar 2.1. Aliran aqueous humor ( Sumber : Clinical Ophthalmology hal 186 )
Fisiologi produksi aquos humor
16
:
Aquos humor dihasilkan oleh korpus siliari dengan
•  Aktif sekresi
•  Pasif sekresi melalui cara ultrafiltrasi dan difusi


Fisiologi aliran keluar aquos humor :
Aquos  humor  mengalir  dari  kamera  okuli  posterior  masuk  ke  kamera  okuli  anterior
melewati pupil dan dialirkan keluar melalui trabekular (a), uveoskleral (b) dan iris (c).
13 

2.5.1.  FAKTOR FAKTOR YANG MENENTUKAN TEKANAN INTRAOKULI
Ada  beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  tekanan  intraokuli  antara  lain:            
1.Usia
Umumnya usia muda mempunyai tekanan yang lebih rendah dibanding orang tua, pada
orang  tua peninggian  tekanan  intraokuli mempunyai hubungan dengan  tekanan darah
yang meninggi, denyut nadi, dan obesitas.


2. Variasi diurnal
Universitas Sumatera UtaraPada orang normal mempunyai variasi 3 – 6 mmHg antara tekanan intraokuler terendah
dan  tertinggi. Umumnya  tekanan  intraokuli meninggi pada pagi hari dan  lebih  rendah
pada malam hari.
3. Ras
Pada orang kulit hitam mempunyai tekanan intraokuli lebih tinggi dibandingkan dengan
orang kult putih
4.Genetik
Tekanan  intraokuli  pada  umumnya  ada  kaitannya  dengan  keturunan,  keadaan  ini
dibuktikan dengan terdapatnya kecendrungan tekanan intraokuli yang lebih tinggi pada
sejumlah keluarga penderita glaukoma.
5. Kelainan refraksi
Adanya hubungan antara miopia  tinggi dengan peninggian  tekanan  intraokuli, dimana
dengan  bertambahnya  panjang  sumbu  bola mata  dapat menyebabkan meningkatnya
tekanan intraokuli.
Faktor lain yang dapat mempengaruhi tekanan intra okuli
17
:
-  Obat – obatan                                     ‐    Peningkatan temperatur tubuh
-  Penekanan pada mata                         ‐    Latihan fisik yang melelahkan
-  Hormonal                                            ‐    Peningkatan tekanan vena                  
‐     Asupan cairan                                     
‐     Fluktuasi tekanan intra okuli 

2.6 Tonometer
Tonometer adalah alat yang mengeksploitasi sifat fisik mata untuk mendapatkan
tekanan intra okular tanpa perlu mengkanulasi mata.
15
Sifat  fisik  kornea  normal  memberi  batasan  keakuratan  tonometer  untuk
mengukur  tekanan  intra okular, dan  sejumlah usaha  telah dilakukan untuk mendesign
tonometer yang dapat diaplikasikan juga pada konjungtiva atau pada kelopak mata.
 15

Tonometer  pertama  yang  paling  praktis  dan  sederhana  ditemukan  oleh
Maklakoff  pada  tahun  1885.  Ficks  pada  tahun  1888 menemukan  tonometer  sebagai
pelopor  tonometer  Goldman  (  1954  ),  yang  sekarang  secara  umum  dipertimbangkan
Universitas Sumatera Utarasebagai alat paling akurat secara klinis, berdasarkan pertimbangan cermat area optimal
kornea  untuk  dipipihkan  dan  tekanan  keluar  yang  disebabkan  oleh  elastisitas  kornea
serta meminimalisir  gaya  ke  dalam  yang  disebabkan  oleh  tekanan  permukaan  cairan
mata.
15

Kemudian  ditemukan  tonometer  Schiotz  yang  tidak memerlukan  zat  pewarna
tertentu dan lebih cepat dalam penghitungan.
15
 
Tonometer  Goldman  versi  pegangan  tangan  dikenal  dengan  Draeger  dan
Perkins,  instrument  lanjutan  ini  cukup  nyaman,  dapat  dipergunakan   pada  posisi
apapun, mudah dikalibrasi dan telah  luas dipakai dalam klinis ofthalmologi. Tonometer
Perkins paling dapat diterima pasien dan bisa dipakai pada anak‐anak tanpa anestesi.
15
 
Tonometer Bigliano  (  Tonometer Durham,  Tonometer Applanatic)  seperti  yang
dimodifikasi oleh Webb ( Pneumatonometer ) dengan menggunakan aliran gas, piringan
metalik pipih dan membrane fleksibel yang diaplikasikan pada kornea.
15
 
Suatu  peralatan  yang  meminimalisir  efek  penarikan  cairan  mata  dan  gaya
lengkung kornea adalah  tonometer Mackay‐Marg, dalam  situasi dimana kornea  cukup
abnormal  peralatan  ini  dapat menyajikan  hasil  yang  dapat  dipercaya.  Tonometer  non
kontak  adalah  suatu  tonometer  yang  mengukur  tekanan  intra  okuler  tanpa  kontak
langsung dengan kornea dan tanpa anestesi.
15

Semua  tonometer  yang  ada  tidak  akan  memberikan  hasil  pemeriksaan  yang
maksimal  jika  pemeriksa  tidak  mengetahui  tehnik  secara  benar  yang  menyebabkan
terjadinya kesalahan.
2.6.1 Klasifikasi tonometer
  Tonometer secara umum diklasifikasikan menjadi 2 ( dua ) metode :
 18

1.  Metode langsung
Metode  langsung  :  dengan menggunakan  kanul  di  insersikan  kedalam  bilik mata
depan, dan salah satu ujung yang  lain dihubungkan dengan alat manometrik untuk
mengukur  tekanan  yang diberikan. Walau metode  ini merupakan  cara  yang paling
akurat tapi sangat tidak mungkin oleh karena sangat diluar kelaziman.
2.  Metode tidak langsung
Metode tidak langsung terbagi menjadi 
•  Metode kontak terbagi 
-  indentasi tonometer
-  applanasi tonometer. 
Universitas Sumatera Utara•  Metode non kontak 
 Indentasi tonometer
18,19

Secara prinsip sebagai alat pengukur 
jumlah indentasi ( deformasi menjadi pipih ) 
pada kornea terhadap tekanan yang diberikan.
Contoh : tonometer schiotz    
                              
                                                                                         Gambar 2.2. Indentasi tonometer. 
17
  
Applanasi tonometer
18,19

Secara prinsip diartikan sebagai alat pengukur 
besarnya gaya yang dibutuhkan untuk 
memipihkan ( mendatarkan ) kornea 
 
                                                                                           Gambar 2.3. Applanasi tonometer.
17
     
2.6.2 Tonometer Schiotz
     Merupakan  tonometer  indentasi  atau menekan  permukaan  kornea  (bagian  kornea
yang dipipihkan) dengan suatu beban yang dapat bergerak bebas pada sumbunya.
Bila  tekanan  bola  mata  lebih  rendah  maka  beban  akan  mengindentasi  lebih  dalam
permukaan kornea dibanding tekanan bola mata lebih tinggi.     
Alat :  
Tonometer terdiri dari bagian :                             
•  Frame : skala, penunjuk, pemegang, 
              tapak berbentuk konkaf
•  Pencelup
•  Beban : 5,5mg ; 7,5 mg ; 10 mg ; 15 mg
                                                                                             
Universitas Sumatera Utara                                                                                       Gambar 2.4. Tonometer Schiotz                                                          
                                                                  
Tehnik :
•  Menjelaskan apa saja yang akan kita lakukan pada saat pemeriksaan
•  Pasien diarahkan pada posisi duduk miring atau terlentang dengan kepala dan mata
berada pada posisi vertical .
•  Mata ditetesi anestesi  lokal misalnya pantochain  lebih kurang  satu atau dua  tetes,
ditunggu sampai pasien tidak merasa pedas pada matanya.
•  Tonometer harus dibersihkan terlebih dahulu
•  Tonometer diberi pemberat 5,5 gr
•  Tonometer diperiksa dengan batang penguji
•  Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dan ibu jari, jangan tertekan bola mata 
•  Pasien diarahkan untuk menatap vertical dapat dibantu dengan alat ( misalnya sinar
fiksasi yang berkedip‐kedip atau ibu jari pasien ) 
•  Alat  tonometer direndahkan hingga hampir menyentuh  kornea, dinasehatkan agar
beberapa  detik  untuk  membiarkan  pasien  untuk  rileks,  sambil  pemeriksa
mengarahkan  bila  alat  tonometer  diletakkan  nantinya  berada  tepat  diatas  kornea
serta skala harus pada posisi menghadap pemeriksa
•  Tonometer  Schiotz   harus  dipastikan  terletak  pada  kornea  kemudian  pemeriksa
membaca penunjuk pada skala bacaan tometer 
•  Alat diangkat dari mata dan subjek dizinkan untuk mengedipkan kelopak matanya
•  Bila  skala bacaan adalah 4 atau  kurang, maka  salah  satu pemberat pada pencelup
harus ditambah untuk mendapatkan keakuratan tonometri
 18

•  Kemudian  pemeriksaan  dilanjutkan  pada  mata  yang  satunya  lagi  sesuai   dengan
prosedur mata yang terlebih dahulu telah diperiksa
•  Tonometer  harus  dibersihkan  atau  disterilkan  bila  subjek  yang  diperiksa  diduga
mengidap penyakit menular.
 11,13

Penilaian :


Hasil  pembacaan  skala  dikonversikan  dengan  tabel  yang  telah  ditentukan  untuk
mengetahui tekanan bola mata dalam millimeter air raksa.   
15,18
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1.  Konversi tonometer Schiotz




 






2.6.3   Tonometer Perkins
15,18

Merupakan  tonometer  applanasi  yang  hampir  sama  dengan  tonometer
Goldmann  hanya  saja  tonometer  Perkins  dapat  digunakan  dalam  berbagai  posisi  oleh
karena  bersifat  portable  ,  keakuratannya  dapat  disamakan  baik  dalam  posisi  vertical
atau horizontal, tonometri dapat dilakukan pada bayi, anak, dan di kamar operasi serta
pada kornea yang mengalami astigmatisma  .Tekanan  intraokuli dapat  lebih akurat dari
pengukuran dengan menggunakan  tonometer Goldmann  jika  saat pemeriksaan pasien
mau  menahan  nafas,  melonggarkan  dasi,  cemas  terhadap  pemeriksaan  dengan
memakai slit lamp, dan dapat digunakan di dalam kamar operasi. 
Alat :
Bersifat portable
Pencahayaan pada prisma berasal dari baterai.
Tekanan yang diberikan secara manual.



Universitas Sumatera Utara18

                                                                                             Gambar 2.5.  Tonometer Perkins
Universitas Sumatera Utara

Tidak ada komentar:

Posting Komentar